虽然ARREST-AF试验或许算是一个小型研究，但其研究结果却为我们更好地理解房颤和心脏代谢危险因素之间关系方面提供了巨大的收益，这些危险因素包括高血压、糖尿病、肥胖、饮酒过量和睡眠呼吸暂停。

       美国心律学会主席John Day博士在2014年5月的美国心力衰竭学会科学年会上报告了这项研究做了关于生活方式和房颤关系的相关汇报。现在ARREST-AF试验已经发表于《Journal of the American College of Cardiology》。我想重新审视下这项影响临床实践的研究，相信ARREST-AF试验预示着房颤患者管理进入了一个新时代。

       奠定基础

       ARREST-AF试验团队一直感兴趣的是心脏代谢危险因素如何在房颤中发挥作用。他们首先在一个羊模型中发现肥胖可以导致房颤的发生。然后，他们对这些肥胖的羊进行节食干预，发现较瘦的羊表现出较好心房结构和电活动变化，——纤维化得到改善，房颤诱发变得更难了。

       接下来的问题是显而易见的：体重降低对房颤患者也有同样的效果吗？为了回答这个问题，阿德莱德的研究人员调查了150名超重和肥胖的房颤患者，通过对接受危险因素管理（RFM）措施组和标准治疗组的比较分析发现：患者也出现了与羊模型相似的结果。RFM组患者的体重降得更多，可更好地控制心脏危险因素，房颤的发病率较低，且在超声心动图可发现有利的心脏结构变化。

       ARREST-AF试验概要

       ARREST-AF试验对房颤消融后采用危险因素管理策略与标准治疗的患者进行比较。研究共纳入281例连续的房颤消融患者，对149例提供危险因素管理，这些患者BMI＞27 kg/m2且存在一个及以上的危险因素。其中有61例患者同意进入REF组，88例不同意的患者作为对照组。

       房颤消融前后进行41个月的随访，与标准治疗组相比，RFM组患者的基本健康状况有持续的好转——体重、血压、血脂及血糖的控制、睡眠呼吸暂停和抗心律失常和高血压药物使用方面均有优势；血压和血糖控制效果显著。随访发现，在RFM组，平均收缩压从基线时的161 mmHg降为127 mmHg；纳入时9例患者的HbA1c＞7%，随访时没有患者HbA1c＞7%。RFM也可促进心脏结构出现有利变化——左心房容积、左心室间隔厚度和左室大小降低了，左心房容积从42.5 mL/m2降至30.4 mL/m2。

       在两组中，导管消融可减少房颤发作频率、缩短房颤持续时间。但RFM组每种症状具有更高的评分，尤其是在全球幸福感得分方面。

       单个或多个疗程后，RFM组更多的患者已无房颤。具体来说，多个疗程后无房颤发作患者比例在RFM组及对照组分别为87%与18%；需服用抗心律失常药物的患者在RFM组及对照组所占比例分别为16%和42%。多变量分析显示，RFM组患者消融后无房颤生存比率是对照组患者的近5倍（HR=4.8）。

       讨论和思考

       首先，ARREST-AF试验是一项很基础且简洁的研究：如果患者和照顾者采用这种方法，可减少生活方式相关的危险因素，降低药物使用量，缩小心房容积。这种基本健康状况的改善与房颤患者卒中的发生相关。试想，不管消融是否可防止所有房颤的发生，危险因素管理可通过消除糖尿病、高血压、心衰（CHA2DS2-VASC评分的三个主要因素）来降低卒中风险。

       其次，ARREST-AF试验中RFM组患者房颤消融成功增加了5倍。尽管纳入标准要求患者的体重指数＞27 kg/m2，但REM组患者的体重指数更大（平均为33.5 kg/m2），其中1/3以上的患者有持续性房颤。这些都不是“单纯”的房颤患者。事实上，RFM组87%的患者随访两年来没有明显的房颤发生。很明显，由于房颤消融是一种很昂贵且有风险的治疗方法，因此要选择患者，这些患者不能存在与他们所患病直接相关的危险因素。我们应尽所能来提高房颤消融的成功率。

       ARREST-AF试验表明消融的成功不仅取决于医生的手术过程，而且还取决于患者和医生术后和术后的做法。最重要的是，ARREST-AF告诉我们关于房颤发生的机制及这些的知识如何帮助我们提高治疗的成功率。与慢性动脉粥样硬化的支架植入术干预相似，房颤导管消融的核心问题是：关注系统性疾病。大多数房颤患者会出现弥漫性心房病变，但我们为他们提供的是局部治疗（如肺静脉隔离）。

       自15年前房颤消融出现以来，我一直关注它，大多数研究集中于如何治疗顽固性病变或者找到并消融局灶点（现称为“转子”）。总之，这些策略的目的是使房颤消融更像是阵发性室上性心动过速（PSVT）消融。但这种想法是有缺陷的——忘记了房颤发生的根本原因。当我们追踪转子、异位兴奋灶或自主神经节时，却错过了最重要的事实——房颤是系统性心房疾病的一种最常见的表现（这里我们排除了罕见的伴有顿挫[房性心动过速]的房颤）。

       我知道很多临床医生考虑到细胞内钙调控、离子通道功能障碍、自主神经控制和结构重构的变化。这些病理过程（特别是纤维化）为房颤的发生创造了环境，且他们研究了生活方式相关的危险因素与房颤之间的联系。例如：肥胖导致左心室舒张功能障碍，进而导致左心房扩张和延伸；心房拉伸可导致折返和房颤发生。在动物模型中发现，睡眠呼吸暂停可导致连接蛋白失调和纤维化，引发房颤。高血压可通过各种机制促进纤维化的发生。心包脂肪可诱导炎症介质的产生。

       基本健康状况、基本治疗与房颤均存在关联。房颤消融虽然很贵，却可延长患者的生存期，但如果不对潜在危险因素进行处理，则会造成疾病的复发。

       阿德莱德研究人员目前正致力于让心脏学病学界认识到房颤一种系统性疾病，需要系统的解决方案。ARREST-AF试验或许是一项小型非随机研究，但它的结果是很重要的，治疗房颤意味着管理房颤患者。这难道不是数以百万计房颤患者管理的一个转折点吗？我希望是如此。