经导管主动脉瓣置入术后出现主动脉瓣返流十分常见，文献报道轻度返流可高达48-72％，明显高于外科换瓣。术后的主动脉瓣返流分为两类，瓣周漏（Para-vavular leakage，PVL）和瓣膜中心性返流（Center valve regurgitation），PVL的发生几率远较后者为多。CoreValve瓣膜系统和Edwards瓣膜系统均有较高几率出现PVL，但目前尚无前瞻性资料直接比较两大瓣膜系统的PVL情况。很多研究表明是经导管主动脉瓣置入术后出现中度以上主动脉瓣返流是近期及远期死亡的独立因素。近期公布的PARTNER试验2年期结果提示即使轻度主动脉瓣返流也对死亡率也有明确影响。

       发生PVL的原因主要有以下几种情况。一、自身瓣环及瓣膜钙化不均一，使得置入的支架瓣膜与自身瓣环不能完全贴合及出现支架变形，因而出现PVL，这种情况在二叶式主动脉瓣时更突出；二、支架瓣膜放置位置不佳，过高或过低放置，导致支架瓣膜的裙边不能封闭瓣环而产生PVL，这种情况主要与操作及支架瓣膜及输送系统设计有关，在实际置入过程中很难完全避免；三、支架瓣膜尺寸选择不当，支架瓣膜选择过小则不能完全贴合自身瓣环，选择过大则可能导致支架变形、折叠等情况也导致不能完全贴合自身瓣环。支架瓣膜尺寸选择不当除了常见PVL，也可能导致人工生物瓣关闭不良出现中心性返流，有时过度后扩张支架瓣膜，也可导致中心性返流。支架尺寸的选择从经导管主动脉瓣置入技术诞生时起就是重大课题，超声、三维超声、造影及多层CT等技术均有助于选择，目前认为多层CT的参考价值最大，但实际应用中术者的经验非常重要。       

       PVL的定量评估相对困难，目前的评估方法主要有术中造影评估（术后随访期难以施行造影评估）；超声评估（经胸、经食道、三维）；近年来提出根据压力评估的主动脉返流指数（Aortic regurgitation Index，ARI）。

       术中造影评估难以完全区分主动脉瓣返流是PVL还是中央性返流，半定量的分级方法如下（Valve Academic Research Consortium 2 标准）：轻度返流，造影剂进入左室流出道及中部，1次心跳即可排除；中度返流，造影剂进入整个左室，1次心跳不能完全排除，几次心跳后左室显影减淡；重度返流，整个左室和主动脉显影密度相同，1次心跳后仍维持。

       由于经导管主动脉瓣置入后返流主要为偏心性PVL，与自身瓣膜的中央性返流不同。超声定量评估返流仍有相当难度。Valve Academic Research Consortium 2 标准制定用于外科换瓣术后超声评估瓣膜返流，可沿用于经导管主动脉瓣置入术后超声评估。超声评估需评价的指标较多，需明确返流部位、返流量、支架瓣膜与周围结构关系以及人工生物瓣功能等等，其中术中的食道超声评估比较重要，图像质量较好，评估准确性相对较高。术后随访期评估主要采用经胸超声，必要时再使用经食道超声。PARTNER试验PVL超声分级方法是在胸骨旁短轴切面测量弧状返流的长度占瓣环长度的比值。无PVL（无彩色返流）；轻度（弧状返流长度占瓣环长度10％以下）；中度（弧状返流长度占瓣环长度10％-30％之间）；重度（弧状返流长度占瓣环长度30％以上）。三维超声评价PVL提供了新的工具，可能具有很高的价值，在未来的研究中将会明确。

       主动脉返流指数（ARI）为一种术中评价血液动力学的方法，计算公式如下：ARI=[(RRdia –LVEDP)/RRsys] × 100（注：RRdia=主动脉舒张压，RRsys=主动脉收缩压，LVEDP=左室舒张末压）。目前的研究中ARI的临界值为25，低于25需进一步处理。推荐在瓣膜释放后10分钟左右测量，以便减少由于瓣膜释放过程中心肌缺血、球囊扩张及快速起搏等因素的影响。

       瓣膜置入后根据PVL的情况选择不同的处理方法。术前严重主动脉瓣狭窄而无明显反流的病人，左室肥厚明显，由于无预适应，瓣膜置入后出现的急性、严重的返流往往不能耐受，甚至循环崩溃，如果介入手段处理无效，应中转外科手术治疗。介入处理PVL方案主要有以下几种：

       （1）球囊后扩张：可改善支架与自身瓣环贴合，改变支架形状，部分情况下可尝试球囊扩张同时向上提拉支架来减少置入深度。后扩张可改善部分PVL程度，但可能增加卒中等栓塞风险。后扩张不宜选择过大球囊，以免造成瓣环破裂的严重并发症。过度的后扩张也有可能增加中央性返流。华西医院完成的24例病人中有6例使用了后扩张手段，其中4例主动脉返流明显改善。

       （2）网栏导丝提拉支架：对于置入过深的CoreValve支架瓣膜，可以考虑使用网栏导丝抓取支架的装载挂钩，单侧或双侧提拉支架，调整支架置入深度，但此方法需施行者有相当的经验，有可能造成支架脱出自身瓣环或造成血管严重损伤，也可能增加栓塞风险。

       （3）瓣中瓣技术：根据PVL的具体情况，在已经置入的瓣膜中再置入瓣膜，此方法已经证实十分有效，安全性也比较高，对于采取上述方法效果不好的情况应考虑实施，瓣中瓣技术很大程度上减少了中转外科开胸的几率。瓣中瓣技术不仅适用于术中主动脉瓣返流，对术后后期出现部分瓣膜失效或外科生物瓣失效的病人也可采用，其主要的限制在于可能阻挡冠状动脉。我们对2例后扩张无效的病人使用了瓣中瓣技术，明显的减少了主动脉瓣返流，而且有先置入的支架参照，置入定位相对容易。

       （4）介入封堵：介入封堵PVL最先应用于外科换瓣术后PVL，外科机械瓣及生物瓣置换术后的PVL行介入封堵均有成功报道。对于经导管置入Edwards支架瓣膜后的PVL，也可以使用这个技术，主要针对瓣膜尺寸选择合适，置入位置合适，而且后扩张效果不好的PVL情况，但现在可使用的封堵器形状并不能完全适应PVL的月牙状形态，容易残余漏及溶血，也可能增加栓塞风险，封堵器放置或选择不当时可能脱落，或影响瓣膜开闭。介入封堵技术及器材还需要进一步的发展改善。         

       综上所述，经导管主动脉瓣置入术后PVL是摆在我们面前的重要课题，改变PVL现状，达到与外科换瓣后的低PVL相媲美的目标还需要从各个环节努力，目前许多正在研发的瓣膜产品均关注这个重点，争取从系统设计上彻底改善PVL，未来的经导管主动脉瓣置入技术及产品值得期待。