全髋关节置换术后关节不稳的处理

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       根据全髋关节置换术后脱位时间,可分为早期脱位(0~6个月),中期(6个月~5年),晚期(5年以上)。每种脱位有不同的发病原因,复发和再手术的风险。早期术后髋关节脱位如果假体位置良好,通常可以手法复位。早期脱位往往是继发于患者的危险因素和假体位置不良。晚期脱位往往继发于外展功能丧失,聚乙烯磨损,大转子骨溶解,或长期假体位置不良等。晚期脱位再复发和再次手术的风险更高。复发性不稳的手术治疗包括更换股骨头和衬垫,股骨侧或髋臼侧翻修和两者同时翻修。

       关节不稳定的临床检查  应制定一个详细准确的治疗计划,以明确脱位的根本原因。采集的病史包括之前脱位次数,两次脱位之间的时间和手术后多久出现脱位。还应了解初次手术的细节。体格检查包括有无肢体长度差异,有无步态失稳或痉挛症状,外展肌力量与对侧相比如何以及外周感觉。摄标准骨盆正位、髋关节侧位X线片和行髋关节CT扫描检查,检查假体的位置、下肢长度、有无聚乙烯磨损和有无大粗隆的骨折。

       关节不稳定翻修策略  复发性不稳定和假体位置不良应进行翻修,这种处理方式可预防进一步的不稳。单纯更换内衬失败的发生率高,笔者认为应当摒弃。当臼杯位置良好时,如果术中恢复偏距,更改内衬方向,更换高边内衬和更换较大股骨头是有效的。增加股骨头的大小是一种简单有效的减少脱位的方式,当使用36mm或更大的股骨头时再脱位率降低。

       在治疗后复发性不稳定的方法中,双动全髋表现出优异的效果。Simian等随访了72例全髋翻修使用双动全髋的生存率,其中因不稳翻修22例,至少随访5年,不稳定的翻修患者总体再脱位率为4.5%(1/22),显示双动全髋的良好效果。Jauregui等报道了60例行双动全髋翻修,平均随访30个月(18~52个月),1例关节脱位,1例无菌性松动。这些中期随访结果良好,但缺乏长期的随访结果。

       髋关节外展肌力不足会导致假体位置良好的关节出现脱位,软组织增强是治疗复发性不稳定的另一种选择,但有效率低。手术方式包括臀大肌加强,自体肌腱如跟腱或阔筋膜张肌移植,或使用人工合成材料。对于软组织张力不足和良好的骨量的年轻患者,可以选择大转子截骨增加软组织张力。