自1997年Goh等将腹腔镜技术应用于胃癌根治术以来，经过10余年的积累，腹腔镜胃癌根治在技术上已趋于成熟。但是，由于解剖上以及技术操作上的复杂性，腹腔镜在胃癌根治术的临床普及程度还远不如腹腔镜结肠手术。腹腔镜胃癌根治的复杂性主要源于如下原因：

       1) 胃癌根治手术的解剖层面复杂，由胰腺下区、胰腺前区至胰腺上区解剖上要跨越多个解剖层面，而不像结直肠手术中那样，整个手术的分离过程无论在腹腔部分还是在盆腔部分都统一在单一的筋膜层面内，即Toldt's和骶前间隙内。

       2) 胃区域淋巴结沿胃周围血管、胰腺、胆管旁分布，这些结构需要妥善加以保护，不能损伤。而结直肠肿瘤根治中，区域淋巴结的清扫是通过将所属血管直接从根部离断后一并切除完成的，如直肠癌根治性通过将肠系膜下动脉从根部游离切断清扫血管周围淋巴结。

       3) 胃癌根治性切除后的消化道重建需要更为复杂的腔镜外科技术。

       原则上讲，腹腔镜技术只是一种技术手段，并未改变外科治疗原则。为了更好地开展腹腔镜胃癌根治，有必要对胃癌根治的基本原则、外科解剖进行更深入的分析，并根据腹腔镜技术的特点进行必要的调整。胃癌根治和消化道其他肿瘤的根治一样，要求肿瘤及区域淋巴的整块切除。胃癌根治的标准清扫范围为D2清扫。开放性手术的胃癌根治已经证实，在保证D2清扫的前提下，将胃和所属区域的淋巴结整块切除在技术上是完全可行的。其具体策略（以全胃切除为例）大概可归纳为如下几点：

       1) 由下而上。即从分离胃结肠韧带开始，沿胃背系膜与横结肠系膜之间的融合筋膜间隙向上分离，达胰腺下缘后处理幽门下区（第6组淋巴结），再越过胰腺表面达胰腺上区域清扫第5、7、8、9、11组淋巴结。由下而上的分离次序可以使胃逐步游离，相关区域不断获得暴露。

       2) 三个区域，三个层面。在由下而上的解剖过程中，分离步骤大体上可分为胰腺下区、胰腺前区和胰腺上区，三个区域的分离层面不同，有不同的解剖标志，胰腺则处于三个区域的中心位置。

       在胰腺下区，打开胃结肠韧带后，分离层面进入大网膜和横结肠系膜之间的融合筋膜间隙，此间隙为无血管间隙，位于中结肠静脉前，沿该血管表面向横结肠系膜根部及胰腺下缘分离过程中，肠系膜上静脉和Henle's干得以显露，分离层面则进入胰腺（后）筋膜深面。从胚胎学上讲，胰腺前、后筋膜来源于胃背系膜后层，在胰腺下方与横结肠系膜前叶融合。沿Henle's干紧贴胰腺向右侧分离则可显露胃网膜右静脉，继而显露胃网膜右动脉，而分离层面则从胰腺下方的胰腺（后）筋膜深面转向胰腺前方胰包膜深面胰腺前筋膜与胰腺固有筋膜之间。

       在胰腺前区，胃十二指肠动脉是分离的主要标志，沿此血管向上分离即可将十二指肠球部后方游离，胰包膜也随横结肠系膜前叶一并掀起，直至胰腺上缘达胰腺上区。

       胰腺上区是胃癌根治淋巴清扫的难点所在。一方面，此处有腹腔干、肝动脉、脾动脉、胃后血管、冠状静脉等重要血管，使得分离时很容易出血；另一方面，此区域的分离需要跨越胃背系膜，进入其深面位于肾前筋膜浅部的Toldt's间隙，在此间隙内向上分离则可达贲门胃体后方并显露左、右膈脚。

       从胰腺下区到胰腺前区，再从胰腺前区到胰腺上区，都有解剖层面跨越的过程，在解剖层面跨越的过程中伴随着血管的处理和淋巴结的清扫。也就是说，胃癌根治的淋巴清扫需要在非筋膜层面内进行解剖和分离。这就是为什么胃癌根治较结直肠癌根治困难的原因。在胰腺下区和前区之间，对血管的操作是离断，因而不存在血管保护问题，但在胰腺前区和胰腺上区之间需要在保护血管的前提下进行淋巴清扫，因而血管周围间隙就构成了一个重要的层面和路径。

       3) 血管路径。在上述三个区域和相应的三个分离层面中，血管均是重要的解剖标志。在胰腺下区，血管标志是中结肠静脉-肠系膜上静脉-Henle's干，在胰腺前区血管标志是胃十二指肠动脉，这两支血管的意义在于引导正确的解剖层面。胰腺上区的血管标志是腹腔干及其分支：肝总动脉-肝固有动脉、脾动脉。这些血管则是需要保护的对象和淋巴清扫的界限，因此胰腺上区的的淋巴清扫是胃癌根治的难点和重点。胰腺上区的淋巴结均沿腹腔干-肝动脉-肝固有动脉-脾动脉分布，要清扫淋巴结必须沿这些动脉进行分离。

       血管路径的涉及的另一个对象是门静脉。在肝十二指肠韧带内，门静脉位于肝固有动脉后方。在胰腺上缘，肝总动脉、胃十二指肠动脉分叉部正好跨越门静脉起始部。为了降低门静脉的出血风险，肝动脉周围淋巴结清扫前可从肝动脉-胃十二指肠动脉下方与胰腺上缘之间解剖显露门静脉，继而向肝门部分离出门静脉前方间隙。门静脉前方间隙的分离的意义在于确定肝（固有）动脉周围淋巴清扫的后方界限，有利于提高手术的安全性。