骨水泥渗漏

       骨水泥在临床中应用后最常见的并发症是：渗漏。①骨水泥沿着骨折裂隙渗漏到椎管、椎体间隙（含椎间盘）、椎体前缘等；②骨水泥渗漏入血管；③骨水泥渗漏到椎旁组织；④沿穿刺针道渗漏。大多数渗漏不会引起并发症，但是只要发生并发症往往是非常严重的。穿刺位置的不准确、多次反复穿刺、椎体壁的破坏等是最常见的渗漏原因。

       目前，多数临床医生倾向于在骨水泥拔丝期（或牙膏期）时注入骨水泥，认为可减少骨水泥的渗漏。Baroud等的实验研究显示：骨水泥在牙膏状时期且呈面团状时，注入骨水泥没有出现渗漏的病例，而且指出骨水泥的注射剂量越大、渗漏的风险就越大，并由此计算出胸椎、腰椎椎体内骨水泥注入量分别是5～6ml、7～9ml为佳。然而理论上是更为稀薄的骨水泥进入椎体弥散的范围更大，其生物力学效果更显著，但是使骨水泥渗漏的危险性增大，因此也不能因为强调椎体的生物力学，而过度向椎体内注入骨水泥。尽管存在骨水泥向椎管内渗漏的可能，但也有相关报道椎管内渗漏的发生率极低，这可能与操作者的手术技巧有关，但不能作为手术成功的标志。

       骨水泥渗漏后，可因注入时的压力进入椎体中央静脉，然后弥散进入邻近血管，常常是栓塞椎旁静脉丛，一般大多数椎旁静脉丛的栓塞不会给患者带来不适，然而当栓子足够大时可能导致压迫、灼伤脊髓和（或）神经根，栓塞血管，导致椎体的缺血坏死。椎体后壁基底静脉孔是骨水泥渗漏的常见通道之一，并由此可能渗漏的骨水泥进入周围静脉，以引起肺栓塞最为严重。当注入的针道与椎体内血管相连通、骨水泥稀薄或快速注入时，栓塞的可能性增大。为了减少骨水泥栓塞发生的可能，柳申鹏等指出一次PVP手术时以≤3个椎体为度。尽管骨水泥致肺栓塞的可能性小，但临床中确有不少报道，如任振义等发现1例经皮腰椎成形术后骨水泥肺栓塞，因此值得临床医师的警惕。

       原伤椎骨再骨折与邻近椎体骨折

       尽管PVP能迅速缓解患者的疼痛，但长期的研究发现，原骨折疼痛部位或周围再次出现了疼痛，X线片可见原伤椎再次发生了骨折或是邻近椎体发生了骨折。Lee等曾报道：在对244例行PVP治疗患者中，有15.6%的患者出现了术后椎体新骨折，其中邻近椎体骨折占58%。

       出现骨折的原因是多方面的：

       ①骨水泥填充材料选择的不同，由于不同材料的骨水泥其强度和刚度不同，使得相应的生物力学不同而出现骨折。

       ②骨水泥的渗漏，尤其是渗漏在椎间盘的骨水泥，一方面渗漏的骨水泥破坏了正常的椎间盘组织，加剧了椎间盘的退变，增加了椎体间压力，另一方面渗漏进入椎间盘的骨水泥，多因早期无明显不适的症状，因此往往被临床所忽视。同样，有研究显示骨水泥进入到椎间盘后可导致邻近椎体骨折发生率达58%。

       ③骨水泥注入量。不同剂量的骨水泥注入对椎体承受的应力载荷不同，使骨折更易发生。Nieuwenhuijse等临床研究显示向椎体注入骨水泥的量占椎体体积的24%左右时，术后椎体再骨折的可能性随之降低。同时过多的骨水泥注入加重了术后椎体骨折的风险，建议小剂量骨水泥注入。

       ④骨水泥在椎体内注入的位置。椎体前柱是椎体受力的主要部位，注入的骨水泥不能到达此位置，会发生椎体应力的变化，而导致骨折。关于是单侧注入还是双侧注入骨水泥可减少骨折发生的可能，至今尚无统一的意见。

       ⑤术前椎体压缩程度。通常术前椎体受压缩或骨折的比值越大，椎体上下终板损伤的可能性就越大，骨水泥渗漏的风险就会相应提高；另外椎体压缩或骨折的比值越大，注入的骨水泥量相对增多，椎体承受的应力增大，更加剧了骨折的风险。刘东光等研究显示：术前椎体压缩骨折在51%～70%的患者，行PVP术后椎体骨折的发生率达50%。

       ⑥骨质疏松症。骨质疏松症可导致椎体强度、刚度进一步降低，而注入的骨水泥强度、刚度并没有降低，因此可导致原伤椎骨再骨折与邻近椎体骨折的可能性增大。笔者认为继续进展的骨质疏松是PVP术后椎体骨折的主要原因。